ЗАЯВКА
на участие в физкультурном мероприятии
«Традиционный 38-й легкоатлетический пробег памяти
по юго-западному рубежу обороны Ленинграда»
от
(предприятие, организация, образовательное учреждение)
Дата проведения: 7 сентября 2019 года Дистанция: _________
|
№ п/п |
ФИО |
Дата рождения |
Допуск врача печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Допущено к мероприятию ______(____________________________) чел.
прописью
Врач ________________ /____________________/
МП, печать мед.учреждения
Руководитель ________________________/____________________/
МП (ФИО)
Представитель команды: _________________/________________________/
(ФИО полностью и разборчиво для указания в грамоте)
контактный телефон (мобильный) _________________________________