bslfutbol.jpg

СКАЧАТЬ

ЗАЯВКА

на участие в физкультурном мероприятии

«Традиционный 38-й легкоатлетический пробег памяти

по юго-западному рубежу обороны Ленинграда»

 

 

от

(предприятие, организация, образовательное учреждение)

 

 

Дата проведения: 7 сентября 2019 года                                      Дистанция:  _________

 

 

п/п

ФИО

Дата рождения

Допуск врача

печать

  1.  

 

 

 

  1.  

 

 

 

  1.  

 

 

 

  1.  

 

 

 

  1.  

 

 

 

  1.  

 

 

 

  1.  

 

 

 

  1.  

 

 

 

  1.  

 

 

 

  1.  

 

 

 

 

 

Допущено к мероприятию ______(____________________________) чел.               

                                                                          прописью

Врач ________________ /____________________/

                     МП, печать мед.учреждения

 

 

Руководитель   ________________________/____________________/

                                 МП                                                        (ФИО)

 

 

Представитель команды: _________________/________________________/

                                                          (ФИО полностью и разборчиво для указания в грамоте)

контактный телефон (мобильный) _________________________________