Нет изображений

Подробности
Автор: Super User
Опубликовано: 02 Сентябрь 2017

ЗАЯВКА

на участие в Традиционном XXXVI легкоатлетическом ПРОБЕГЕ ПАМЯТИ по юго-западному рубежу обороны Ленинграда, посвященном памяти жертв фашистской блокады Ленинграда в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов.

 

 

от

(предприятие, организация, образовательное учреждение)

 

 

Дата проведения: 09 сентября 2017 года                                 Дистанция:  _____ км

 

 

№

п/п

ФИО

Дата рождения

Нагрудный номер
(выдается ГСК при регистрации)

Виза врача
печать
  1.  

 

 

 

 
  1.  

 

 

 

 
  1.  

 

 

 

 
  1.  

 

 

 

 
  1.  

 

 

 

 
  1.  

 

 

 

 

 

 

Допущено к соревнованиям ____________________ чел.                    

 

Врач ________________ /____________________/

                     МП

 

 

Руководитель   ________________________/____________________/

                                 МП                                                        (ФИО)

 

 

Представитель команды: _________________/________________________/

                                                                                             (ФИО)

 

контактный телефон (мобильный) _________________________________